UZAMIŞ İSHAL ( KRONİK DİYARE) ve GIDALAR

Günde en az üç kez şekilsiz veya sulu dışkılamaya ishal (diyare), bir aydan uzun süren ishallere de uzamış ishal (kronik diyare) adı verilir. Gıdalar ve uzamış ishal denince öncelikle, başta buğday olmak üzere glutenli tahılların neden olduğu çölyak hastalığı akla gelir. Bunun dışında bazı kronik diyarelerin gıdalara bağlı olduğu kabul edilmekte ve tedavileri o gıdaların kısıtlanmasıyla yapılmaktadır. Ayrıca bir grup uzamış ishalle seyreden hastalıkta da gıdalar rol oynayabilir. Bu makalede kronik diyare ve gıda ilişkisi, gözlenen diğer yakınmaların da üzerinde durularak anlatılacaktır.

Gıdalara bağlanan uzamış ishaller

Çölyak hastalığında, gıdaların sindirilmesi ve emilmesinde ana rolü oynayan ince bağırsak hastadır ve fonksiyonunu yeterince yapamayınca ishal yanında kalori eksikliği sonucu kilo kaybı ortaya çıkar. Bu hastalarda vitamin ve mineral eksikliklerine bağlı halsizlik, kemik ağrıları, dudak köşelerinde çatlaklar, gece görememe, deride morarmalar, kas krampları gibi yakınmalar gelişebilir. Karında ağrıdan çok rahatsızlık hissi, şişkinlik vardır ve aşırı gaz çıkarılır. Dışkı grimsi renkte, yağlı görünümdedir ve kötü kokuludur. Genelde dışkılama sayısı fazla değildir ama tüm ince bağırsağın tutulduğu hastalarda sayı artar. Çocuklarda kusma ve karın ağrıları gözlenebilir ve gelişme geriliği olur, boy uzamaz ve ergenlik gecikir. Bu hastalarda demir ve gerekli vitaminlerin emilim eksikliği sonucu kansızlık gelişir.

Gıda alerjilerinde ishal yanında karın ağrıları vardır. Aslında gıda alerjisi daha çok, bir gıdanın yenmesinden sonra deride kabarıklık, kızarma, kaşınma gibi yakınmalar oluştuğunda akla gelir ama gıda alerjilerinin sayılanlar olmadan sadece ishalle de seyredebileceği bilinmelidir. Daha çok bebeklerde gözlenen, son yıllarda erişkinlerde de bildirilen gıda proteinlerine bağlı bağırsak iltihapları da (1) gıda alerjilerinin bir şeklidir. Alerji nedeni olan gıda ve gıdalar sürekli tüketiliyorsa, diyare uzar yani kronikleşir. Alerjilere bağlı olarak ince bağırsak hastalandığında, gıdaların ve vitaminlerin emilimi azalabilir. Gıda alerjilerinde hasta bölgelerde küçük yaralar açılabilir ve sürekli ama az miktarda olan kanamalara bağlı kayıp nedeniyle demir eksikliği sonucu kansızlık gelişebilir. Kalın bağırsak tutulumlarında kanamalar belirginse dışkı kanlı olabilir. Nedenleri arasında gıda alerjilerinin de bulunduğu sindirim kanalının eozinofilik hastalıklarında (bk.,Ek Kitap, IV. Bölüm) ishalin özellikleri tutulan bölgeye göre değişir. Bunlarda tablo alerjilere göre daha ağırdır.

İnce bağırsakta şekerlerin sindiriminde rol oynayan bazı enzimler vardır. Bu enzimlerin eksik olmasında da ishal oluşur. En sık gözleneni laktoz intoleransıdır ve sütün şekeri olan laktozu sindiren laktaz enzimi eksiktir. Normalde neredeyse tüm bebekler doğduklarında annelerinin sütünü sindirebilmek için laktaz enzimine sahiptir ama 2 yaşından sonra bu enzim azalır. Laktaz enziminin yetersiz olduğu durumlarda, ki bazı toplumlarda çok sıktır, süt içiminden bir süre sonra ishal, karın ağrısı, şişkinlik ve aşırı gaz çıkarma gibi yakınmalar oluşur. Laktoz intoleransı olanlar yoğurt ve peyniri daha kolay tolere eder ve çoğunlukla sorun yaşamazlar. Früktoz intoleransı olanlarda, mısır şurubu, bal ve meyvelerin şekeri olan früktozu sindiren früktaz enzimi eksiktir, bu gıdaların alımından sonra karın ağrısı, şişkinlik, ishal oluşur. İntoleranslarda yakınmalar 2-4 saat sonra başlar.

Glutenle ilişkili olan ve yeni tanımlanan çölyak dışı gluten duyarlılığında ishal, olguların %54’ünde gözlenir (2). Bu hastalarda karında şişkinlik ve ağrı, mide ağrısı, reflü, bulantı gibi sindirim sistemine ait yakınmalar bulunabilir. Ayrıca, yorgunluk, kendini iyi hissetmeme, kansızlık gibi genel, baş ağrısı, sinirlilik, zihin bulanıklığı gibi nörolojik, depresyon, huy değişikliği gibi psikiyatrik yakınmalar da olabilir. Bunlar bazen sindirim sistemine ait yakınmalarla birlikte bazen de tek başınadır (bk., Kitap, s.97-100).

Gıdalarla ilişkisi sorgulanan ishalli hastalıklar

Öte yandan uzamış ishalle seyreden bazı hastalıkların oluş mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Bunların bazılarıyla gıda ilişkisi çeşitli çalışmalarda gösterilmesine rağmen henüz benimsenmemiştir. Bu hastalıkların başında irritabl bağırsak sendromu (İBS) gelir. İBS’de genel olarak ishal veya kabızlık, karın ağrısı, karında şişkinlik, aşırı gaz çıkarma, tuvalete yetişememe gibi yakınmalar vardır. İshal bazı hastalarda sürekli, bazı hastalarda da kabızlıkla dönüşümlü olarak gözlenir. Aslında hastalığın oluşumunda stresin rolü büyüktür ve bu amaçla hassas, huzursuz, mutsuz bağırsak sendromu gibi adlar da verilmiştir. Ancak hastaların yarısından fazlası hatta %70’i (3) yakınmalarıyla yedikleri arasında ilişki kurar. Bu yüzyılın başından beri İBS’li hastalarda, kendilerine karşı yükselmiş IgG antikorları (pozitiflik) olan gıdaların kısıtlanmasıyla başarılı sonuçlar alındığını bildiren çalışmalar yayınlanmaktadır. Bunlardan birinde sadece ishali olan IBS’li hastalar değerlendirilmiş ve çok belirgin düzelmeler saptanmıştır (4). Kişisel deneyimlere dayanarak tüm İBS’li hastalarda IgG pozitif gıdaların kısıtlanmasıyla başarılı sonuçlar elde edildiğini yazabilirim.

Daha çok ileri yaşlardaki kadınlarda gözlenen bazı ishallerde, kalın bağırsak kolonoskopik incelemede normal ama mikroskop altında hastadır. Mikroskopik kolitler genel adı verilen bu hastalık kollajenöz ve lenfositik kolit olarak ikiye ayrılır (bk, Ek Kitap). Bu hastalarda çölyak hastalığı sıklığı artmıştır. Ayrıca bir çalışmada IgE aracılı gıda alerjisi araştırılmış ve bulunan gıdaların kesilmesiyle bazı hastalarda iyi sonuçlar alınmıştır (5).

Sindirim siteminin iki önemli otoimmün hastalığı olan Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, ishalle veya kanlı ishalle seyreden hastalıklardır. Bu hastalıkların gıdalarla ilişkisi uzun yıllardan beri araştırılmakta ve bazı destekleyici sonuçlar elde edilmektedir. Örneğin bu konuda yapılmış ilk çalışmada, 77 Crohn hastasına her gün yeni bir gıda verilerek gıdalar değerlendirilmiş ve yakınma oluşturanların kısıtlanmasıyla, hastaların %66’sında hiç ilaç kullanmadan 51 aya uzanan iyileşme devreleri saptanmıştır (6). Biz de Crohn hastalarında gıdaların etkisini, IgG pozitif gıdaları yedirdikten sonra hem klinik tablonun bozulduğunu hem de iltihap göstergelerinin yükseldiğini saptayarak gözlemiştik (7, bk., kitap, s.66-68). Bu konudaki diğer çalışmalar kitapta (bk., s.143-147) anlatılmıştır.

Nedeni bulunamayan ishallerde gıdaların rolü

Aslında ishal nedenleri çok fazla sayıdadır. Ama bir grup hastada tüm araştırmalara rağmen neden bulunamaz ve ishal sürer gider. Bu hastalarda IgG antikorlarına bağlı reaksiyonlar göz ardı edilmemelidir. Kronik ishalli 82 çocukta yapılan bir çalışmada, IgG antikoru yüksek gıdaların kısıtlanmasıyla %79 oranında iyileşme gözlenmiştir. En fazla pozitiflik inek sütü ve ardından yumurtaya karşı saptanmıştır (8). Kitabın 75-77. sayfalarında anlattığım, içtiği 150-200 gram süte bağlı olarak günde 3 litreden fazla dışkı çıkaran hastamı, ishali olan tüm hastaların okumasını öneririm.

Sonuç olarak, nedeni tam olarak anlaşılamamış, tedaviye yanıtsız uzun süreli ishallerde veya ishalle seyreden hastalıklarda gıdalara bağlı istenmeyen reaksiyonların rolü göz ardı edilmemelidir. Ayrıca sürekli olarak şekilsiz veya sulu dışkılamada, sayıya bakmadan bir şeylerin yolunda gitmediğinin düşünülmesi iyi olur.

Kitap: Artık Hastalığımla Baş Edebiliyorum (Mast Hücrelerinin Gizi). Nobel Tıp Kitabevleri.