Bu makaleyi sesli olarak dinleyebilirsiniz

Osteoporoz, kemiklerin mineral içeriğinin azalması sonucu zayıf, gözenekli ve kırılgan hal almasıdır. Kemiklerin ana minerali kalsiyumdur. İnek sütü ve ürünleri, doğal kalsiyum kaynağı olmaları nedeniyle osteoporozun önlenmesinde ve tedavisinde yıllardan beri önerilen gıdalardır. Ama son zamanlarda bunların sağlığa zararlı olabileceği gündeme gelmekte, hatta osteoporozdaki bilinen yararları bile tartışılmaktadır. Bu konularda elimizde henüz yeterli bilimsel veri yoktur ancak hiç olmazsa süt ve ürünlerinin, süte karşı alerji ve duyarlılığı olanlarda zararlı olabileceği göz ardı edilmemelidir.

Kalsiyum-osteoporoz ilişkisi

Kalsiyum, sağlıklı kemik ve diş yapısının oluşmasını sağlamak yanında, sinirlerin, kasların ve kalbin görevlerini yapmasında ve kanın pıhtılaşmasında rol oynar. Yaşam için çok önemli olan bu görevlerin aksamaması için kan kalsiyumunun belirli bir seviyede tutulması gerekir ve gereksinim kemiklerden karşılanır. Kemikler aynı zamanda vücudun kalsiyum deposudur. Kemiklerdeki hücrelerden biri kalsiyumu açığa çıkarma yani yıkım, diğeri de kalsiyumu depolama yani yapım görevini üstlenmiştir. Özetle kemiklerde yıkım ve yapım süreklidir. Eğer kalsiyum, gıdalarla yeterli miktarda alınamazsa veya bağırsaktan emilemezse, yaş ilerledikçe kemiklerin kalsiyumu azalır ve osteoporoz kaçınılmaz hale gelir (Bk., Kitap, s.198-199).

Osteoporoz oluşmasında başka neler rol oynar?

Osteoporoz oluşumunda ayrıca kadınlarda östrojenin, erkeklerde de testosteron seviyelerinin düşmesi önemli rol oynar. Östrojen birdenbire, testesteron yavaşça azaldığı için osteoporoz kadınlarda erkeklere göre 5-10 yıl daha erken ve sık gözlenir. Ek olarak genetik ve fiziksel aktivitenin az olması da osteoporoz gelişmesinde rol alan faktörler arasındadır. Osteoporozda boy kısalması, kamburluk, sırt ve bel ağrılarının yanında kemiklerde kolay kırılmalar olur. Kırıklar daha çok el bileği, omurga ve uyluk kemiğinin boyun kısmında (kalça kırığı) oluşur ve son ikisi büyük sorunlara yol açar.

Osteoporoz nasıl önlenir?

Osteoporozun önlenmesi için, yaşamın ilk 30 yılında kuvvetli yani kalsiyumu yoğun kemik yapısı oluşturmalı, daha sonraki yıllarda da kalsiyum kaybının az olmasına özen göstermelidir. Bu amaçla yaşlılar kadar erişkinlerin de yeterli kalsiyumu almaları gerekir. Alınması istenen günlük kalsiyum miktarları; ergende 1200 mg, 19-50 yaş arasında (erişkinde) 1000 mg, 50 yaşın üzerinde de 1200 mg’dır. Aslında bu miktarlar farklılık göstermekte, örneğin erişkinler için İngiliz Ulusal Sağlık Servisince 700mg, Dünya sağlık Örgütünce daha az ve kırık riskinin fazla olduğu ülkelerde bile 400-500 mg’ın üzeri olarak bildirilmektedir (1).
Kalsiyum açısından en zengin gıdalar süt ve ürünleridir. 1 bardak (200 ml) sütün kalsiyum miktarı 250 mg iken 200 ml yoğurtta bu miktar 330 mg’a çıkmaktadır. 30 g ağırlığındaki beyaz peynirin kalsiyum miktarı 170, kaşar peynirinin ise 210 mg’dır (2). Süt dışında brokoli, lahana, bamya somon ve sardalya gibi kılçığı yenen balıklar fazla kalsiyum içerirler. Kalsiyumdan zengin gıdalar arasında ıspanak ve badem de bulunur ancak onlardaki fazla okzalat yüzünden kalsiyum yeterince emilemez (3). Baklagillerin de kalsiyumu fazladır. Örneğin 100 g nohut 105 mg kalsiyum içerir. Onların kalsiyumu da, bitki tohumlarında bulunan fitat yüzünden emilemez (bir gece önceden ıslatılıp ertesi günü yeni suyla haşlandığında fitat miktarı azalır) (3).
Osteoporozun önlenmesi amacıyla hem kalsiyum emiliminde hem de kemik yapımında önemli rol oynayan D vitaminin alınması gereklidir. En iyi D vitamini kaynağı güneş ışınlarıdır. D vitamini ayrıca süt ve ürünleri, somon, karaciğer ve yumurta sarısı gibi gıdalarda bulunur. Ek olarak muntazam egzersiz yapılmalı ve gerekli K vitamini alınmalıdır. Fazla A vitamini, tuz, alkol ve çay, kahve gibi kafeinli içeceklerden kaçınmalıdır (3). Aslında okuduğunuz gibi en iyi, kolay ulaşılabilecek kalsiyum kaynağı süt ve ürünleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Ama herkes inek sütü ve ürünlerini tüketemez.

Kimler inek sütü ve ürünlerini tüketemez?

İnek sütü içemeyenlerin başında laktoz intoleransı olanlar gelir. Laktoz intoleransı ülkemizde sık gözlenir. Bu kişilerde sütün şekeri olan laktozu sindiren laktaz enzimi eksiktir ve sindirilemeyen laktoz ince bağırsağın içine sıvı toplayarak ishale neden olur. Böylece süt ince bağırsaktan tam olarak sindirilmeden ve emilmeden geçer ve tabii kalsiyumun emilimi de yeterli olmaz. Birlikte bulantı, karın ağrısı, şişkinlik gibi yakınmalar gözlenir. Bulantı hissi bazen çocuk ve erişkinlerin sütten tiksinmelerine bile neden olur.

Gerçi kendilerinde laktoz intoleransının bulunduğunu bilenler laktozsuz sütlerle veya birlikte laktaz tablet ve damlaları alarak ya da çok daha az laktoz içerdikleri için kolay tolere edilen yoğurt ve peynirle rahatsızlık duymadan kalsiyum gereksinimlerini karşılarlar. Sütün az miktarlarda başlanıp giderek artırılması, boş mide yerine yemeklerle birlikte alınması da yardımcı uygulamalardır. Ancak kendilerinde laktoz intoleransının ayırdında olmayanlar da bulunabilir. Örneğin artmış gaz çıkarma ve günde 2-3 kez yumuşak dışkılama laktoz intoleransı varlığına yorumlanmayabilir. Üstelik belki de daha önce süt içmeyen kişiler, osteoporozunun tedavisinde veya önlenmesinde yararı söylendiği için mutlaka almak zorunda olduklarını düşünerek, rahatsızlık hissetseler bile süt içmeyi sürdürebilirler.

Süt ve ürünlerini tüketemeyen bir grup da süte karşı alerjisi olanlardır. Genelde alerji denince IgE- aracılı alerji anlaşılır ama çocuklardaki süt alerjilerinin %40-50’si IgE ile ilişkili olmayan IgG-aracılı veya hücresel alerjilerdir (4). Bunu, süt ve ürünleriyle ilgili yakınmaları olanlarda, IgE-aracılı alerjiyi saptamak amacıyla uygulanan testlerle sonuç alınamadığında alerji olasılığının dışlanmaması için yazdım. Aslında IgG-aracılı alerjide süte karşı IgG antikorları yükselmiştir. Bu son grubu kitapta duyarlılık olarak adlandırdım (bk., Kitap, s 25,26), nedenini de aşağıda meslektaşlarıma açıkladım.

Günümüzde mast hücrelerinin fazla uyarılması da osteoporoz nedenleri arasına girmiştir. 1957-2004 arasında yapılmış çalışmaları değerlendiren bir metaanalizde bu ilişkinin varlığı saptanmış ve mast hücrelerinin uyarılmasının azaltılmasının gelecekte osteoporoz tedavisinde yer alabileceği sonucuna varılmıştır (67/1). Benzer tedavi şekli kırık için de ileri sürülmüştür (5). Ancak hem alerjide hem de duyarlılıkta mast hücreleri uyarılmaktadır ve süte karşı bu reaksiyonların bulunması durumunda, süt ve ürünleriyle osteoporozu önlemekten çok osteoporoza yol açma, kırıkta ise iyileşmeyi geciktirme söz konusu olabilir. Burada acaba koyun ve keçi sütleri için durum nedir sorusu akla gelebilir. Alerjiyi bilmiyorum ama duyarlılık konusunda ikisi de inek sütüne benzer sonuçlar vermektedir.

Alerji ve duyarlılık süt ürünlerine eklenen katkılara karşı da olabilir. Genelde katkıların (bk., Kitap, s.224-230) özellikle de kıvam artırıcı olanların en sık eklendiği gıdalar peynir, yoğurt, tereyağı, dondurma gibi süt ürünleridir. Öyle ki, bu katkıların organik süt ürünlerine bile eklenmesi serbesttir. Aslında pastörize sütlere (HTST ve UHT) katkı eklenmediği bilinir. Oysa 1980’lerin sonlarından itibaren dünyada çok yaygın kullanılan bir katkının tanıtım sayfasında, sütü stabilize etmek (sıvı ve katı kısımlarını dengede tutmak) amacıyla her iki pastörize süte de eklendiği yazılmaktadır (6). Bu durumda eğer süt ve ürünleriyle sorun yaşanıyorsa sadece süte değil katkılarına karşı da alerji veya duyarlılık olabileceği ve yarar yerine zarar verebileceği akla gelmelidir.

Süt ve ürünlerinin ileri sürülen diğer zararları nelerdir?

Kalsiyum ve D vitamininin yaşamın her devresinde kemik sağlığı için önemi tartışılamaz ama kalsiyum gereksinimin süt ve ürünlerinden karşılanması tartışılmaya başlamıştır (7). Bir yandan kırıkları önlemede beklenen etkilerinin bulunmadığı gündeme gelirken, diğer yandan şişmanlık, tip 2 diyabet, ateroskleroz ve kalp hastalığı, prostat kanseri, yumurtalık kanseri risklerini artırma olasılıkları üzerinde durulmaktadır. Bu suçlamaların eldeki bilimsel verilerle tek tek değerlendirildiği bir yazıda ayrıca diğer kanser tipleri araştırılmış prostat kanseri dışında ilişki bulunamamıştır (8). Ondaki veriler de tutarsız kabul edilmiştir. Aslında o yazıda, kalp hastalığı için yorum yaparken yüksek süt ve ürünleri alım miktarını günde 200-300 ml olarak belirtmiş olmaları dikkat çekicidir (8) çünkü osteoporozu önlemede alınması istenen miktarlar bunların çok üzerindedir.

Sütün beklendiği gibi kemik kırıklarını önlemediği 1997 yılında hem kadın hem erkeklerde yapılan iki çalışma ile gündeme gelmiştir. O çalışmalarda günde 2.5 bardak süt içenlerle, haftada 1 bardak veya daha az süt içenler karşılaştırılmış, kalça ve kol kırığı açısından fark bulunmamıştır (9,10). 2007 de yapılan bir metaanalizde kalsiyum tamamlayıcı tedavisi için de benzer sonuç alınmıştır (11). Oysa 2016 da yayınlanan bir metaanalizde, kalsiyumla birlikte D vitaminini içeren tamamlayıcı tedavinin tüm kırıklarda %15, kalça kırıklarında da %30 oranında azalmaya neden olduğunu saptanmıştır (12). Aslında bu sonuçları açıklamak mümkündür. Farkına varılmayan laktoz intoleransı olanlarda sütün kalsiyumu yeterince emilemeyeceği veya süte karşı alerji ve duyarlılığı olanlarda mast hücre aktivasyonu artacağı için beklenen sonuç alınamaz. Tek başına kalsiyumla yapılan tamamlayıcı tedavinin başarısız olmasını da hem kalsiyumun emilmesi hem de kemik yapımı için D vitaminine gerek olmasına bağlayabiliriz. Bu nedenle kalsiyum ve D vitaminini birlikte içeren tamamlayıcı ilaçlarla sonuç alınması çok doğaldır.

Ne yapmalı?

Süt ve ürünleri, en iyi kalsiyum kaynağı olmalarına rağmen, laktoz intoleransı olan ama önerilen uygulamalara rağmen ishali sürenlere veya süt alerjisi ve duyarlılığı olanlara yarardan çok zarar verecektir. Bu amaçla kullanılan bitki kaynaklı sütlerin de (kalsiyum eklenmiş pirinç, badem, soya gibi) her şeyden önce başta koruyucular olmak üzere farklı katkılar içerdiği unutmamalıdır. Katkılar yanında kendilerine karşı alerji veya duyarlılık olabilir veya gelişebilir örneğin özellikle bademe karşı duyarlılık fazladır.

Süt ve ürünlerini tüketemeyenlerde kalsiyum gereksiniminin, kalsiyum kaynağı olan diğer gıdalardan alınması, gerekirse kalsiyum+D vitamini içeren ilaçlarla tamamlanması uygun olur. Kalsiyum tabletlerinin çoğu hem emilimin en iyi olması için istenen küçük dozlardadır (500-600 mg) hem de D vitamini içerirler. Ancak bazı kişilerde, köpüren tabletlerin yapısında bulunan ana maddeler dışındaki bazı maddeler, örneğin renk, köpürme ve tat özelliği verenler rahatsızlık oluşturabilir. O zaman yutulan tablet şekillerinin denenmesi uygun olur. Bu tamamlayıcı ilaçların izleyen doktorun önerisine göre günde 1 veya 2 kez ve yemek sırasında alınması en iyisidir.

Bu bölüm meslektaşlarım için yazıldı

Gıdalara karşı alerjik reaksiyonlar IgE aracılı olanlar ve IgE- aracılı olmayanlar şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Bu sınıflama, 1960’ların başında Gell and Coombs’un yaptığı ilk alerji kalsifikasyonu ile karşılaştırıldığında, IgE-aracılı gıda alerjileri tip I, IgE-aracılı olmayanlar da tip III (IgG veya IgM immün kompleks) veya tip IV (gecikmiş tip veya hücresel) alerjik reaksiyonlara uymaktadır (4). Gerçi IgG antikorlarına bağlı gıda reaksiyonları, Talley gibi bazı gastroenteroloji duayenlerince “IgG-mediated hipersensitivity” (13) bazılarınca “gıda intoleransı” şeklinde adlandırılarak benimsense de çoğu zaman göz ardı edilmektedir. Kitabımda bu reaksiyon için birinci adı kullanamadım çünkü varlığı bile pek çok doktor tarafından kabul edilmeyen bir reaksiyona hipersensitivite/alerji adını vermek için erken olduğunu düşündüm. Öte yandan gastroenteroloji biliminde intolerans adı, laktaz, früktaz gibi enzim eksikliklerine veya tyramin, kafein gibi farmakolojik aktif maddelerin neden oldukları ve immünolojik kaynaklı olmayan bazı istenmeyen gıda reaksiyonlara verilir (13). Bu durumda IgG-antijen komplekslerinin neden olduğu bu reaksiyonu şimdilik “gıda duyarlılığı” olarak adlandırmanın daha doğru olacağını düşünmekteyim (bk., Kitap, s.25-26).

Aslında göz ardı edilen önemli bir konu da mast hücrelerinin IgE antikorları gibi IgG antikorlarıyla da uyarıldığının, neredeyse aynı tarihlerde yani 1960’lı yılların sonunda anlaşılmış olmasına rağmen (13/1), IgG antikorlarının mast hücre uyarılmasına dayanılarak yapılan alerji klasifikasyonuna alınmasının 2013’te olmasıdır (10/1)