Gıda Duyarlılığı veya İntoleransı Adları Verilen Test Bazı Hastalıklarda Göz Ardı Edilmemelidir!

Gıda duyarlılığı veya intoleransı adları verilen test çok sayıda gıda antijenine karşı oluşmuş IgG antikorlarının miktarlarını ölçer. Tıp biliminde, süt proteinlerine karşı oluşmuş antikorlar ilk kez 1920’de ishalli çocuklarda gündeme gelmiştir. 1960’lardan sonra farklı hastalıklarda süt, buğday, yumurta gibi sık tüketilen bir veya birkaç gıdaya karşı oluşmuş IgA, IgG hatta IgM antikorlarının miktarlarına bakılmış ve bazı çalışmalarda, hastalıkların oluşmasında rol oynayabileceklerini düşündüren sonuçlar alınmıştır.

Bu yüzyılın başından beri çok sayıda gıda antijenine karşı oluşmuş IgG antikorlarının miktarları ölçülmektedir. Yüksek miktarda antikoru olan gıdaların (IgG pozitif gıdalar) uzaklaştırılması ile (eliminasyon) yapılan diyetlerle de bazı hastalıklarda başarılı sonuçlar alınmaktadır. Uzun yıllardan beri gıda-hastalık ilişkisi üzerinde çalışan bir gastroenterolog olarak, teste göre gıda eliminasyonu uyguladığım ilk hastalarımda aldığım iyi sonuçlar beni çok şaşırtmıştır. Bu nedenle testi ülkemizde ilk kez yapıldığı 2005 yılından sonra gereken hastalarıma uygulamaktayım. IgG pozitif gıdaların diyetten uzaklaştırılmasının, aralarında ülseratif kolit, Crohn hastalığı gibi önemli otoimmün hastalıkları da olan hastalarımın büyük bir grubunda yararlı olduğunu gözlemekteyim. Aslında bu konunun önemini hem yazdığım kitapta anlattım hem de web sitemde anlatmaya devam ediyorum. Bu makalede konuyu, bilimsel kanıtlarıyla özetlemek istiyorum.

Gıdalara özel IgG antikorları ne demektir?

Antikorlar kazanılmış bağışıklık yanıtlarında rol oynayan glikoprotein yapısındaki maddelerdir ve IgA, IgE, IgG, IgD ve IgM olmak üzere sınıflanırlar. Bazılarının alt sınıfları vardır, örneğin IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 gibi. Antikorlar, başta enfeksiyon ajanlarına (bakteri, virüs, parazit, mantar) ait olmak üzere vücudumuza yabancı olan ve antijen adı verilen maddelere karşı üretilirler. Tıp biliminde üzerinde en çok çalışılan antikorlar ilk üçü olup, IgA ve IgG hem koruyucu hem de otoimmün reaksiyonlarda, IgE antikorları da tip 1 alerjik reaksiyonlarda rol oynar.

Bağışıklık sistemi, vücuda yabancı oldukları halde, yaşam için gerekli olan gıdalara karşı oluşabilecek reaksiyonları baskılamayı (1) doğumdan hemen sonra öğrenmeye başlar . Oral tolerans denen bu durum bireyin daha sonraki yaşamını sağlıklı sürdürmesinde önemli rol oynar. Oral tolerans en iyi şekilde, normal doğumla anneden bebeğe dost bakterilerin (probiyotiklerin) geçmesi, sadece anne sütüyle en az 6 ay beslenme ve ek gıdaları alırken de anne sütü desteğinin sürdürülmesi ile sağlanır. Aslında mekanizması henüz tam açıklığa kavuşmamıştır ama bir çalışmada sağlıklı insanlarda gıdalara karşı düşük seviyelerde IgG antikorlarının bulunduğu ve bunların da daha çok IgG4 alt sınıfından olduğu gösterilmiştir (46/1).

Gıda intoleransı mı? Gıda duyarlılığı mı?

Birincide kafa karışıklığına neden olan intolerans kelimesidir. Aslında bu kelimeyle oral toleransın kaybolduğu anlatılmak istenmektedir. Normalde gıdalara karşı geliştirilen oral tolerans bazı gıdalar için kaybolduğunda bağışıklık sistemi onları yabancı olarak kabul edip antikorlar oluşturmaya başlar ki (16/2) bunların arasında IgG antikorları da bulunur. Bu bakış açısından testin adı doğru gibi durmaktadır. Ancak tıp bilimi, intolerans kelimesini çok daha farklı durumları anlatmak için kullanır. Herkesin bildiği laktoz intoleransı bunun en güzel örneğidir. Burada ince bağırsakta bulunan ve sütün karbonhidratı olan laktozu sindiren laktaz enzimin eksikliği anlatılmaktadır. Früktoz intoleransı, histamin intoleransı da enzim eksiklikleri sonucu gelişen istenmeyen gıda reaksiyonlarıdır.

Gıda duyarlılığı adı bu test için daha doğru gibi durmaktadır. Hatta gastroenteroloji biliminin duayenlerinden Talley, IgG-aracılı gıda aşırı duyarlılığı kelimelerini kullanarak adı daha da özelleştirmiştir (2). Bu ad ile IgG antikorlarına bağlı istenmeyen gıda reaksiyonu anlatılmaktadır. Olay enzim eksikliğini değil, bağışıklık sitemini ilgilendirmektedir. Testte tip III alerjik reaksiyona neden olan IgG antikorlarını ölçüldüğü ileri sürülmektedir. Ancak son zamanlarda, IgE-aracılı alerjik reaksiyonlar yanında IgG, IgA gibi antikorlara bağlı mast hücre uyarılmasının da alerji sınıflamasında yer alması gerektiği ileri sürülmektedir (10/1).

Gıdalara özel IgG testine göre kısıtlama uygulanan çalışmalar

Sağlıklı kişilerde, büyük olasılıkla oral tolerans sonucu, gıdalara karşı yüksek olmayan miktarlarda IgG antikorları bulunmaktadır. Eğer bunların miktarları belirli bir üst sınırın üzerine çıkarsa o zaman IgG pozitifliği söz konusu olmaktadır. Burada IgG pozitif gıdaların diyetten uzaklaştırılmasıyla yapılan çalışmaları sıralayacağım.

  • Bir KBB doktoru olan Dixon, 2000 yılında IgG pozitif gıdaları diyetten uzaklaştırarak izlediği, tedaviye dirençli alerjik hastalıkları olan 114 kişinin sonuçlarını bildirmiştir (47/1-). Hastaların %71’inde %75’in üzerinde düzelme gözlemiştir. %20 olguda da tam iyileşme saptamıştır.
  • 2004 yılında, halk arasında huzursuz bağırsak sendromu adının daha çok benimsendiği irritabl bağırsak sendromlu (İBS) hastalarda IgG pozitif gıda kısıtlamasının etkileri araştırılmıştır. Çalışmaya 150 hasta alınmış, 29 gıda antijenine karşı IgG testi yapılmıştır. Hastalar 2 gruba ayrılmış, yarısına doğru diyet yarısına yanlış diyet uygulanmış ve her iki grup 12 haftanın sonunda değerlendirilmiştir. Doğru diyeti uygulayan ve diyetine sıkıca uyanların yakınmalarında diğer gruba göre çok belirgin düzelmeler olmuş, genel olarak da IgG antikorlarının klavuzluğunda yapılan diyetin IBS yakınmalarını azalttığı sonucu alınmıştır (48/1).

Daha sonraki yıllarda IBS-IgG pozitif gıda ilişkisini destekleyen 3 çalışma daha yapılmıştır.

  • Bunlardan birinde 14 gıda antijenine karşı IgG antikorlarına bakılmış ve yüksek antikoru olan gıdaların eliminasyonu ile hastaların %31.1’inde tam, %34.4’ünde önemli iyileşme saptanmıştır (51/1). Birlikte değerlendirildiğinde iyileşme oranı neredeyse 66’ya ulaşmaktadır, hem de 14 gıdanın incelenmesiyle. İncelenen gıda sayısı fazla olsaydı, çok daha iyi sonuçlar alınabilirdi.
  • İshali belirgin IBS’lilerde yapılmış çalışmada ise, 12 haftada karın ağrısının şiddeti ve sıklığında, karın şişliğinde azalma, dışkı şeklinde düzelme bildirilmiştir (52/1).
  • Diğer çalışma da ülkemizden yapılmış, migren ve IBS’li hastalarda 270 gıda antijenine karşı antikor miktarları ölçülmüş ve IgG pozitif gıdaların eliminasyonu sonucu hem IBS hem de migrende düzelmeler gözlenmiştir (53/1).
  • IBS’li hastalarda yapılan tek bir çalışmada bu testi desteklemeyen sonuçlar bildirilmektedir (73/1).
  • Crohn hastalığında da IgG pozitif gıdaların diyetten uzaklaştırılmasıyla dışkı sıklığında, karın ağrısında ve halsizlikte azalma olmuştur (57/1).
  • Biz de kliniğimizde yaptığımız bir çalışmada bu diyetle remisyona girmiş hastalara, IgG pozitif gıdaların verilmesiyle yakınmalarında artma, üç fistüllü hastanın ikisinin fistülünde açılma, dışkı iltihap göstergesi olan fekal kalprotektinde yükselmeler saptadık. 6 günlük provokasyonun sonunda CRP ve WBC değerleri (kandaki iltihap göstergeleri) anlamlı olarak yükseldi (59/1).
  • IgG pozitif gıdaların eliminasyonuyla migren ataklarının sıklığında azalma gözlenmiştir (50/1).
  • Migrenli hastalarda IgG pozitif gıda eliminasyonuyla ilaç kullanmadan hastalık kontrol altına alınmıştır (67/1).
  • Migrenli hastalarda son yapılan bir çalışmada da ise iyileşme ilk ay gözlenmiş ama 12. haftada devam etmemiştir (68/I).
  • Tedaviye dirençli astımı olan iki hastada, IgG pozitif gıdaların diyetten uzaklaştırılmasıyla yakınmaların ve ilaç gereksiniminin azalması yanında yaşam kalitelerinde artma gözlenmiştir (71/1).
  • Uzamış diyaresi olan 82 çocuğa 14 gıda antijeni için IgG antikorları bakılmış. En çok süt   ve yumurta için pozitiflik bulunmuştur. Gıdaların eliminasyonuyla %79’unda iyileşme olmuştur (66/1).

Gördüğünüz gibi 13 çalışmanın (biri olgu sunumu) ikisi dışında hepsi bu teste göre uygulanan diyetin olumlu sonuçlarını bildirmektedir. Aslında literatürde bir veya birkaç gıdaya özel IgA, IgG antikorlarına bakılıp yüksek çıkanların diyetten uzaklaştırılmasıyla:

  • Astımda (54/1).
  • Çocukların ciddi bir nörolojik hastalığı olan otizmde  (63/1).
  • Otoimmün ve zor bir deri hastalığı olan psöriaziste (IgA) (64/1).
  • Doğumsal bir akciğer ve pankreas hastalığı olan kistik fibroziste (65/1) de başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Bu durumda gıdalara özel IgG testinin dışlanmaması, özellikle tedaviye yanıtsız hastalarda uygulanması düşünülebilir. Burada bazı sorular gündeme gelebilir.

Yeni bilgi:

* 2018 Mayıs ayında yayınlanan Çin’den yapılmış bir çalışmada, ülseratif kolitli hastalarda, IgG pozitif gıdalarının diyetten uzaklaştırılmasıyla, yakınmaların azaldığı, endoskopik bulguların daha iyi olduğu ve yaşam kalitelerinin düzeldiği bildirilmektedir (84/1).

Bu teste bağlı gıda kısıtlamaları nasıl oluyor da bu kadar farklı hastalıklarda etkili olabiliyor?

Bunu, gıda antijenlerinin IgG antikorlarıyla yapmış oldukları komplekslerin mast hücrelerini uyarmasıyla açıklayabiliriz. Mast hücrelerinin IgG antikorlarına ait reseptörlerinin olduğu ve IgG antikorlarının antijenleriyle oluşturdukları komplekslerle uyarıldığı 1969 ve 1970 yıllarında gösterilmiştir (3). Ama nedense bu konu üzerinde fazla durulmamış, mast hücre denince hep IgE reseptörleri, IgE antikorları ve IgE-aracılı alerji gündeme gelmiştir. Bugün mast hücrelerinin aIerjik hastalıklar yanında, otoimmün hastalıklarda (12/1), İBS’de (4), migrende (5) rol oynadıkları hatta bağışıklık orkestrasının şefi oldukları artık kabul edilmektedir.

Gıdalara özel IgG4 testi için neler söylenebilir?

Aslında gıdalar gibi enfeksiyon ajanlarına ait olmayan antijenler az miktarda ve sık olarak vücuda girdiğinde, onlara karşı IgG4 antikorlarının yükseldiği (75/1) bilinen bir gerçektir. Bunun en güzel örneği arı yetiştiricilerinde arı venomuna karşı IgG4 antikorlarının yükselmesi ve kişileri ciddi anafilaktik reaksiyonlardan korumasıdır.  IgE- aracılı alerjilerin tedavisinde uygulanan immünoterapide, alerjenin az miktarlarda ve sık olarak verilmesiyle gelişen toleransta da IgG4 antikorlarının miktarının artırılması amaçlanır. IgG4 antikorları tüm IgG antikorların çok küçük bir bölümünü, yaklaşık yirmide birini oluşturur.

Literatürde, İBS’li (49/1) ve Crohn’lu (58/1, 83/1) hastalarda olmak üzere gıdalara özel IgG4 antikorlarının kılavuzluğunda gıda eliminasyonu yapılan ve başarılı sonuçlar alınan iki çalışma bulunmaktadır.  Aslında IgG testlerine karşı çıkanların bir grubu, koruyucu özelliği olan IgG4 antikorların hastalık nedeni olamayacağını savunurlar (76/1). Çok mantıklı olan bu görüşe rağmen bildirilen 2 çalışmanın sonuçlarını açıklamak zor olmaktadır. Bu konunun karşılaştırmalı çalışmalarla anlaşılması gerekir. Teste karşıt görüşte olanların bir grubu da IgG antikorlarını o gıdaya karşı olan oral toleransa bağlarlar (6). Tabii bu antikorların düşük miktarlarda bulunması, bağışıklık sisteminin oral tolerans nedeniyle baskılanmasına bağlı olabilir ama yüksek değerler bu toleransın kalkması sonucudur.

IgG antikoru yüksek olan her gıda yakınma yapar mı?

Bazı IgG pozitif gıdalar yakınma nedeni olmayabilir. Bu konu Çinden yapılmış 5000 hastayı içeren bir çalışmayla ortaya konmuştur (72/1). IgG antikoru yüksek olan bazı gıdalarla bazı yakınmalar arasında ilişki bulunurken bazılarında bulunamamıştır. Benzer sonuç İtalya’da yapılan çalışmada da bildirilmiştir (73/1). Bunun nedenini ancak mast hücreleriyle açıklamak mümkündür. Mast hücrelerin üzerinde IgG antikorları için aktive eden ve inhibe eden reseptörler vardır. IgG antikorları inhibe eden reseptörlere bağlandıklarında mast hücrelerini uyarmazlar. Bu nedenle hastaların, ilk kısıtlama sonucu rahatlayınca en kısa zamanda gıdaları tek tek açarak onların kendilerinde rahatsızlık oluşturup oluşturmadığını gözlemlemeleri gerekir. Böylece gereksiz yere kısıtlama da önlenmiş olur.

Sonuç

Türk gıdalarına uygun makul sayıdaki antijenleri içeren test panellerinin hazırlanması iyi olur.
Testin zayıflamak, sağlıklı yaşamak amacıyla değil ama hasta olanlara bir başka tedavi şansının tanınması için SGK kapsamına alınması en büyük amacımdır. Şu anda ise, otoimmün hastalığı olanlardan, immün sistemi baskılayan ilaçlara başlamadan önce, düz bir tüpe 10cc kan aldırıp serumunu ayırdıktan sonra -18, -20 derecede saklanması iyi olur. Tedaviyle sonuç alınamadığında testi yaptırmak en akılcı uygulama gibi durmaktadır.

Not: Kaynaklarda, web sitesinde daha önce kullanılmış olan numaralar kullanıldı. Yeni eklediğim hasta mektubunu okumanızı isterim.

Kaynaklar

1.Faria AM, Weiner HL. Oral tolerance. Immunol Rev. 2005;206:232–259.
46/1.Husby S, Oxelius VA, Teisner B, Jensenius JC, Svehag SE. Humoral immunity to dietary antigens in healthy adults. Occurrence, isotype and IgG subclass distribution of serum antibodies to protein antigens. Int Arch Allergy Appl Im munol. 1985; 77:416-22.
16/2. Vojdani A. Molecular mimicry as a mechanism for food immune reactivities and autoimmunity. Altern Ther Health Med. 2015;21 Suppl 1:34-45.
2.  Choung RS, Talley NJ.  Food Allergy and Intolerance in IBS. . Gastroenterol Hepatol (N Y). 2006; 2: 756–760.
10/1. He SH, Zhang HY, Zeng XN, Chen D, Yang PC. Mast Cells and basophils are essential for allergies: mechanisms of allergic inflammation and aproposed procedure for diagnosis. Acta Pharmacol Sin. 2013;34:1270-83.
47/1. Dixon HS.Treatment of delayed food allergy based on specific immunoglobulin  G RAST testing.Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:48-54.
48/1. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gut. 2004;53:1459–1464.
51/1. Yang CM, Li YQ. The therapeutic effects of elimination allergic foods according to food-specific IgG antibodies in irritable bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007; 46:641-3.
52/1. Guo H, Jiang T, Wang J, Chang Y, Guo H, Zhang W. The value of eliminating foods according to food specific immunoglobulin G antibodies in irritable bowel syndrome with diarrhea. J Int Med Res. 2012;40:204-10.
53/1. Aydinlar EI, Dikmen PY, Tiftikci A, Saruc M, Aksu M, et al. IgG-based elimination diet in migraine plus irritable bowel syndrome. Headache. 2013;53:514-25.
73/1.Ligaarden SC, Lydersen S, Farup PG. IgG and IgG4 antibodies in subjects with irritable bowel syndrome: a case control study in the general population. BMC Gastroenterol. 2012;12:166.
57/1.  Bentz S, hausmann M, Piberer H. Et al. Clinical relevance of IgG antibodies against food antigens in Crohn’s disese. A doble-blind cross-over diet intervention study. Digestion, 2010; 81:252-64.
59/1. Uzunismail H, Cengız M, Uzun H, Ozbakir F. et al. The effects of provocation by foods with raised IgG antibodies and additives on the course of Crohn’s disease. Turk J Gastroenterol. 2012 ;23:19-27.
50/1. Alpay K, Ertas M, Orhan EK, Ustay DK, Lieners C, et al. (2010) Diet restriction in migraine, based on IgG against foods: a clinical double-blind, randomised, cross-over trial. Cephalalgia. 2010;30:829-37.
67/1. Arroyave Hernández CM, Echavarría Pinto M, Hernández Montiel HL.Food allergy mediated by IgG antibodies associated with migraine in adults. Rev Alerg Mex. 2007;54:162-8.
68/1. Mitchell N, Hewitt CE, Jayakody S, Islam M, Adamson J, et al. Randomised controlled trial of food elimination diet based on IgG antibodies for the prevention of migraine like headaches. 2011, Nutr J 10:85.
71/1. Virdee K, Musset J, Baral M, Cronin C, Langland J. Food-specific IgG Antibody-guided Elimination Diets Followed by Resolution of Asthma Symptoms and Reduction in Pharmacological Interventions in Two Patients: A Case Report. Glob Adv Health Med. 2015;4:62-6.
66/1. Ou-Yang WX, You JY, Duan BP, Chen CB Application of food allergens specific IgG antibody detection in chronic diarrhea in children. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2008; 10:21-4.
54/1. Calderon TE, Ferrero M, Marino GM,et al. Meat-specific IgG and IgA antibodies coexist withIgE antibodies in sera from allergic patients: clinical association and modulation by exclusion diet. J Biol Regul Homeost Agents. 2010;24:261-71.
63/1.lucarelli S, Frediani T, Zingoni AM, Ferruzzi F, Giardini O, et al. Food allergy and infantile autism. Panminerva Med. 1995; 37:137-41.
64/1. Michaëlsson G, Gerdén B, Hagforsen E, Psoriasis patients with antibodies to gliadin can be improved by a gluten-free diet. Br J Dermatol. 2000 Jan;142(1):44-51.
65/1. Lucarelli S, Quattrucci S, Zingoni AM, Frediani T, Diamanti S,et al. Food allergy in cystic fibrosis.  Minerva Pediatr. 1994; 46:543-8.
3. Jönsson F, Daëron M. Mast cells and company. Front Immunol. 2012;20;3:16.
12/1. Walker ME, Hatfield JK, Brown MA. New insights into the role of mast cells in autoimmunity: evidence for a common mechanism of action? Biochim Biophys Acta. 2012; 1822:57-65.
4. Lee KN, Lee OY. The Role of Mast Cells in Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res
Pract. 2016; 2016: 2031480.
5. Theoharides TC, Donelan J, Kandere-Grzybowska K, Konstantinidou A. The role of mast cells in migraine pathophysiology. Brain Res Brain Res Rev.2005; 49:65-76.
75/1. 75. Vidarsson G, Dekkers G, Rispens T. IgG subclasses and allotypes: from structure to effector functions. Front Immunol. 2014, 20;5:520.
49/1. Zar S, Mincher L, Benson MJ, Kumar D. Food-specific IgG4 antibody-guided exclusion diet improves symptoms and rectal compliance in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 2005 ;40:800-7.
58/1. Rajendran N, Kumar D.Food-specific IgG4-guided exclusion diets improve symptoms in Crohn’s disease: a pilot study. Colorectal Dis. 2011;13:1009-13.
76/1. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy. 2008;63:793-6.
6. Carr S, Chan E, Lavine E, Moote W. CSACI Position statement on the testing of food- specific IgG. Allergy Asthma Clin Immunol. 2012;8(1):12.
72/1. Zeng Q, Dong SY, Wu LX, Li H, Sun ZJ, et al. Variable food-specific IgG antibody levels in healthy and symptomatic Chinese adults.  PLoS One. 2013;8:e53612.

83/1. Gunasekeera V, Mendall MA, Chan D, Kumar D. Treatment of Crohn’s Disease with an IgG4-Guided Exclusion Diet: A Randomized Controlled Trial.
Dig Dis Sci. 2016;61(4):1148-57.

84/1. Jian LAnqi HGang L, et al. Food Exclusion Based on IgG Antibodies Alleviates Symptoms in Ulcerative Colitis: A Prospective Study. Inflamm Bowel Dis.2018 May 16. doi: 10.1093/ibd/izy110

Görsel Kaynaklar

https://pixabay.com/get/eb30b90b2cfc033ed1534705fb0938c9bd22ffd41cb0144095f5c57eaf/attention-2584482_1920.png

https://pixabay.com/get/ea35b3092bf0093ed1534705fb0938c9bd22ffd41cb0144095f5c67ca4/finger-3026348_1920.jpg

https://pixabay.com/get/eb3db00a2ef0003ed1534705fb0938c9bd22ffd41cb0144095f6c279a2/laboratory-2815641_1920.jpg

 

 

SaveSave

SaveSave

Hülya Uzunismail hakkında 233 makale
43 yıl aktif olarak çalışmış, bunun yaklaşık son 25 yılını da, gıda-hastalık ilişkisini bulma uğraşına adamış bir iç hastalıkları ve gastroenteroloji uzmanı olarak derlediğim bilgi ve deneyimlerimi, hem doktorlar hem de hastalar için bir kitapta birleştirerek paylaşmak istedim.