Bu makalede sizden gelen yoğun sorular üzerine peptik ülser ve idiyopatik peptik ülser hastalığının ayırımını özetleyeceğim. İdiyopatik peptik ülser hastalığı son yıllarda daha fazla gündeme gelmektedir.
Ülser Nedir?
Mide suyundaki asit ve pepsinin zararlı etkisiyle, mide ve onikiparmak bağırsağında oluşan yaralara halk arasında ülser, tıp biliminde de peptik ülser denir (bk., Kitap, s.140-141). Pepsin protein sindiriminde rol oynayan bir enzimdir ve mide mukozasındaki bazı hücreler tarafından yapılarak etkili olmayan pepsinojen şeklinde salgılanır. Asit ise mide mukozasındaki hücrelerin bir başka grubu tarafından üretilir ve pepsinojeni aktif pepsin haline getirir. Normalde mideyi asit ve pepsinin zararlı etkisinden koruyan çeşitli faktörler vardır ve korunma yeterli olmazsa ülser oluşur.
Ülserler; çapları 5mm’den büyük, genellikle 1 cm civarında olan derin yaralardır. Çoğunlukla bir veya daha az sıklıkla iki adet olurlar. Yaralar midede olduğunda gastrik ülser, onikiparmak bağırsağında olduğunda duodenal ülser adları verilir. Midede ve oniki parmak bağırsağında çapları 5mm’den küçük derin olmayan, çok sayıda yararlar da bulunabilir, bunlara erozyon denir.
Ülserli hastalarda mide ağrısı en önemli yakınmadır. Gastrik ülserde ağrı yemekten sonra başlar, hatta bazı hastalar ağrıdan kaçınmak için yemek yemeyi azaltır ve zayıflar. Bu hastalarda sıklıkla şişkinlik, geğirme, bulantı, çabuk doyma gibi yakınmalar ağrıya eşlik eder. Onkiparmak bağırsağı ülserlerinde ağrının özelliği daha farklıdır, yemeklerden 1-3 saat sonra başlar ve bir şeyler yiyince geçer. Bu nedenle de hastalar tarafından açlık ağrısı olarak tanımlanır. Ağrı, antasit adı verilen mide asidini nötralize eden ilaçlarla da geçer. Duodenal ülser ağrısının bir başka özelliği ise geceleri hastayı uykusundan uyandırmasıdır. Gastrik ülserlerde tanımlanan diğer yakınmalar ülserin bu şeklinde çoğunlukla bulunmaz.
Peptik ülser nedenleri nelerdir?
Eskiden ülser oluşumunda, psişik, genetik faktörler, sigara içilmesi ve alkol alınması gibi nedenler ileri sürülürken günümüzde iki önemli faktör üzerinde durulmaktadır. Bunlardan biri Helicobacter pylori bakterisi (bk., Kitap, s.133-134), diğeri ise romatizma gibi hastalıklarda kullanılan ağrı kesici ilaçlar ve aspirindir. Tıpta aspirin uzun süreden beri kalp ve damar hastalıklarından korunma amacıyla uygulanmaktadır. Bu ilaçlarla birlikte midenin asit salgılamasını azaltan ilaçlar (proton pompa inhibitörleri, PPİ) verilince ülser oluşması ve ona bağlı kanama, daralma, delinme gibi istenmeyen durumlar çok belirgin azalmaktadır. Halk arasında mide koruyucu ilaçlar adı da verilen ve ülkemizde son 25 yıldır kullanılan bu ilaçların etkili olabilmesi için kahvaltıdan 1 saat (45 dakika da olabilir) önce alınması gerekir.
Helicobacter pylori midede gastrit yapar ve bunların küçük bir grubunda da ülser oluşur. Helicobacter pylori’nin ortadan kaldırılmasıyla ülser tedavisinde büyük gelişmeler olmuştur. Herşeyden önce hastalığın tekrarı azalmıştır (1). Daha önceleri ülser, kronik tekrarlayan bir hastalık olarak bilinirken artık bu özelliği kaybolmuştur. Bu arada ilaçlara bağlı ülser oranı artmış, ayrıca ülser daha ileri yaşlarda görülmeye başlanmıştır (2,3). Bunda büyük bir olasılıkla aspirin verilen grubun ileri yaşlarda olmasının rolü vardır. Ülser, demir ve potasyum içeren veya osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçların mide mukozasına zararlı etkileri sonucu da oluşabilir.
İdiyopatik peptik ülser hastalığı nedir?
Bir grup ülserde ise Helicobacter pylori gastriti, ağrı kesici, aspirin ve diğer ilaçların kullanımı yoktur. Buna idiyopatik peptik ülser hastalığı adı verilir ve sıklığı çeşitli çalışmalarda %1.3-27 arasında değişir (4). Son yıllarda idyopatik peptik ülserlerin arttığı, bunların daha fazla tekrarladığı ve kanadığı da bildirilmektedir (4,5).
O zaman, idyopatik ülser hastalığının oluşumunda gıdalar ve gıda katkılarına bağlı alerji ve duyarlılıklar rol onuyor olabilir mi? Aslında eskiden ülserde diyet konusuna çok önem verilirdi. Bu hastalar için hazırlanmış, hatta 1-4 diye numaralanmış farklı diyet listeleri vardı. Yıllar boyunca baharatlı, acılı, kızartmalı yiyeceklerin, çay, kahve ve asitli içeceklerin kısıtlaması yanında, içildiğinde mide asidini nötralize ederek ağrıyı geçirdiği için süt ağırlıklı diyetler önerildi. Ama daha sonra sütün asit sekresyonunu artırdığı anlaşılınca vazgeçildi. Zaman içerisinde Helicobacter pylori eradikasyonu ile ülserlerin tekrarlamaması, mide asidini başarıyla azaltan ilaçların yaygın kullanılması, gıda kısıtlamalarına gereksinimi azalttı ve ülserde gıda kısıtlamasına gerek olmadığı sonucuna varıldı.
Ancak sürekli PPİ kullandıkları ve mideye zararlı olabilecek ilaç almadıkları halde, Helicobacter pylori saptanmayan veya tedavi ile ortadan kaldırılan ülserli hastalarda yakınmaların geçmemesi veya tekrarlaması çok sık olmamakla birlikte gözlenen bir durumdur. Bunların endoskopilerinde ülser olmasa bile erozyonlar, biyopsilerinin histopatolojik incelemelerinde de iltihap saptanır. Süt alerjisi olan disppepsili çocuklarda, sütün duodenumdaki mast hücrelerini uyardığı ve içlerindeki granülleri boşalttığı gösterilmiştir (6). Benzer şekilde gıda duyarlılığında da mast hücreleri uyarılabilir ve hem iltihap yapıp koruyucu faktörlerin azalmasına hem de salgıladığı histaminle asit sekresyonunun artmasına neden olabilir. Yani ülser oluşması için gerekli şartları sağlayabilir. Duodenal ülsere bağlı 2 kez mide kanaması geçiren, üç kez de mide ameliyatı olan ama 12 yıldır gıdalara özel IgG testi sonuçlarına göre kısıtlama uygulayan ve “Midemi artık hissetmiyorum bile!″ diyebilen hastamın mektubunu kitaptan (bk., s.43-46) veya bu sitenin hasta mektupları bölümünden okuyabilirsiniz.
Kitap:Artık Hastalığımla Baş Edebiliyorum (Mast Hücrelerinin Gizi), Nobel Tıp Kitabevleri.
1.Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology. 1996;110:1244–1252.
2.Shim YK, Kim N. [Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug and Aspirin-induced Peptic Ulcer Disease]. Korean J Gastroenterol. 2016;67:300-12.
3. Shiotani A, Manabe N, Kamada T, et al. Risk and preventive factors of low-dose aspirin-induced gastroduodenal injuries: a comprehensive review. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27 Suppl 3:8-12.
4. Yoon H, Kim SG, Jung HC, Song IS. High Recurrence Rate of Idiopathic Peptic Ulcers in Long-Term Follow-up. Gut Liver. 2013;7:175-81.
5. Wong GL, Wong VW, Chan Y, et al. High incidence of mortality and recurrent bleeding in patients with Helicobacter pylori-negative idiopathic bleeding ulcers. Gastroenterology. 2009;137:525–531.
6.Schäppi MG, Borrelli O, Knafelz D, et al. Mast cell-nerve interactions in children with functional dyspepsia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:472-80.
