Sindirim Sisteminin Eozinofilik Hastalıkları

Kolonun eozinofilik iltihabı

Eozinofillerin dokularda çok artmasıyla oluşan hastalıklara eozinofilik hastalıklar denir. Eozinofilik sindirim sistemi hastalıkları arasında en sık olanı ve  araştırılanı eozinofilik özofajittir. Bunu eozinofilik mide ve ince bağırsak hastalıkları izler. Sindirim sisteminin, karaciğer, pankreas gibi organlarına ait eozinofilik hastalıklar daha seyrektir. 

Eozinofilik sindirim kanalı hastalıkları bulundukları bölüme ve tuttukları  anatomik katlara göre farklı klinik tablolara neden olurlar.  Doğal olarak yakınmalar, yemek borusu tutulu olgularda başkadır (eozinofilik özofajit başlığında anlatıldı), ince bağırsağı tutulu olanlarda başkadır ama aynı bölgenin farklı katlarının  tutulumlarında da farklıdır. Sindirim kanalı üç tabakadan oluşur. İçerisini mukoza döşer, onun  dışında kas tabakası bulunur. Bunu da dıştaki tabaka sarar.  İnce bağırsağın mukozasının hastalığı ishal, zayıflama ve karın ağrısına, kas tabakasının tutulması karın ağrısı ve bağırsak tıkanmasına, dış tabakanın tutulması da karın içine sıvı toplanmasına neden olur. Bu sıvıda eozinofiller artmış olarak bulunur.

Eozinofilik gastrit

Eozinofiller mide mukozasında çok arttığında  çoğunlukla ülserlerle karşımıza çıkar ve mide ağrısı yapar. Bunlar büyük bir veya iki ülser şeklinde veya çok sayıda küçük yaralar şeklinde olabilirler. Bugün ülser tedavisinde kullanılan, hakikaten çok başarılı olan ve midenin asit salgısını azaltan ilaçlarla iyileşmezler. Eğer midenin kas tabakası da tutulu ise tablo daha değişiktir. Kas tabakası tutulumlarında duvar kalınlaşması olur. Antrum adı verilen midenin  daha dar olan alt kısmının kas tabakası tutulduğunda, duvar kalınlaşması sonucu gıdaların aşağıya geçişi güçleşir. Yemeklerden sonra ağrı ve kusmalar olur. Midenin tutulu olduğu olgularda duvar kalınlaşması ve geçiş zorluğu olmadan da kusmalar görülebilir. Devamlı olan  kusmalar  hastaları  çok zayıflatabilir.

Eozinofilik enterit

Eğer ince bağırsağın mukozası tutulmuşsa,  çölyak hastalığında olduğu gibi gıdaların emilimi engellenir. Bu hastalarda karın ağrısı ve ishal sık gözlenir. Ayrıca tutulu bölgede küçük yaralar oluşabilir ve bunlardan az az kanamalar olabilir. Zaten hasta mukozadan demirin emilmesi azdır, onun neden olacağı  demir eksikliğine, kan kaybından olan da eklenir. Hasta bağırsaklardan protein kaybı olabilir. Bu da kan albumin seviyelerinde düşmeyle kendini gösterir. İnce bağırsağın kas tabakası da tutulmuşsa ağrılar daha fazladır. Burada da gıdaların geçiş zorluğu ortaya çıkabilir. Bazen bağırsak tıkanabilir veya birbirinin içine geçebilir. Çok nadir olan bu son durum genellikle çocuklarda gözlenir.

Eozinofilik kolit

Kalın bağırsak tutulumlarında, küçük yaralar, bunların kanamasına bağlı kanlı dışkılama, kanlı veya kansız ishal olabilir. Genellikle karnın alt bölgesinde ağrı vardır. Bunlarda tıkanma çok nadiren gelişebilir, bazen de tümöre veya poliplere benzeyen  görünümlerde kitleler oluşabilir.  Buraya kadar yazdıklarım, sanki eozinofillerin arttığı dokularda gözle görülebilen küçük yaralar veya darlık ve polipler gibi bazı değişikliklerin bulunabileceği bilgisini vermesine rağmen  bazı hastalarda gözle hiçbir değişiklik saptanmayabilir.

Eozinofilik asit

Karın içine sıvı toplanmasına asit denir. Sindirim kanalının dış tabakasının eozinofilik iltihabında, karında eozinofillerden zengin asit olur. Nedeni bilinmeyen asit araştırılmasında, alınan sıvının sedimentinin boyanarak eozinofil araştırılması çok yararlı olabilir.

Eozinofilik sindirim kanalı hastalıklarının tanısı ancak histopatolojik olarak eozinofillerin çok artmış olmasıyla konur ama işin en önemli yanı eozinofillerin dokularda yaygın olarak değil de yer yer artmış olarak bulunmalarıdır. 

Biyopsilerde o bölgelere rastlanmamış olursa hastaların tanıları konamaz. Rastlayabilmek için çok sayıda biyopsinin alınması gerekir. Ayrıca normal biyopsi pensleriyle alınan örnekler yüzeyseldir, derindeki eozinofil artışları da bu nedenle atlanır. Daha derinden örnek alınabilmesi için jumbo (büyük) biyopsi pensleri kullanılır. Artmış eozinofiller saptanamazsa, aynı yakınmalara ve endoskopik görünümlere neden olan başka hastalıkların tanısı konur ve tedavi edilmeye çalışılır. Eğer endoskopik görünümleri normalse, çoğu zaman biyopsi de alınmaz ve fonksiyonel hastalık tanısı verilir. Tüm bu olasılıklarda tedavi çoğu zaman başarılı olmaz ve hastalık uzar gider. Bunlar eozinofilik sindirim sistemi hastalıkları içinde en zor grubu oluştururlar. Literatürde bildirilen hastaların bir bölümü, uzun süreden beri farklı tanılarla tedavi edildikten sonra bağırsak tıkanması veya kitlesi nedeniyle ameliyat edilen hastalardır. Onlarda ameliyatla çıkarılan parçalar hem büyük oldukları hem de tüm katlarıyla incelenebildikleri için tam olarak değerlendirilmişlerdir ve o nedenle de hastalığın tanısı konmuştur. Hastalık da ameliyat edilene kadar, tanı konamadan sürmüş gitmiştir. Ama deneyimlerime göre bazen tıkanmalar kısa sürede de oluşabilmektedirler.

Eozinofilik sindirim sistemi hastalığının tanısı için geçen ortalama süre 5 yıldır. Hasta ağrıdan kıvranıyor, çeşitli tanılar konuyor, tedaviler uygulanıyor ama yanıt alınamıyor. Doğru tanı konamadığı için etkin tedavi yapılamıyor ve hastalık yıllarca sürüyor, hem de ortalama tanı konma süresi 5 yıl olan yıllarca. Bu süre 1 ay da olabilir, 10 yıl veya daha fazla da.

Bu hastaların en az yarısında birlikte veya geçirilmiş astım, alerjik rinit gibi alerjik hastalıklar, artmış kan eozinofil sayısı ve yüksek kan IgE seviyeleri vardır (37). Bazı hastalarda hem antijene özel IgE, hem de deri prik veya deri yama testleri bazı alerjenlere karşı pozitif sonuç verir. Bu alerjenler daha çok gıda alerjenleridir ama hava alerjenleriyle de pozitiflikler elde edilebilir (38). Eozinofilik özofajitli hastalarda yapılan bir çalışmada küçük çocuklarda gıdalara karşı artmış IgE ve yama testi pozitiflikleri, 4 yaşından sonraki yaşlarda ve erişkinlerde ise hava alerjenlerine karşı artmış IgE pozitiflikleri saptanmıştır (39).

Eozinofilik sindirim sistemi hastalıklarının tedavisinde, mast hücreler ve eozinofiller üzerine etkili, onların zarlarını kuvvetlendiren ve kolayca içlerindeki maddelerin boşaltmalarını azaltan ilaçlar (mast hücre stabilizörleri veya inhibitörleri) ve kortizon kullanılır (40). Ayrıca deri prik testleri, yama testleri ve gıdalara özel IgE testlerinin sonuçlarına göre yapılan gıda kısıtlamalarıyla zaman zaman başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Tanısı konamamış veya tedaviye yanıt vermeyen sindirim sistemiyle ilişkili yakınmaları ve hastalıkları olanların, eğer başka alerjik hastalıkları da varsa veya bir veya birkaç kan sayımında eozinofilleri artmışsa, eozinofilik sindirim kanalı hastalığının da bulunma olasılığını akıllarına getirmeleri iyi olur. Reflü tanısı almış olan hastaların o sürüp giden, onları aralıksız ilaç kullanma zorunda bırakan bezdirici yanmaları, belki de ancak eozinofilik özofajit tanısı aldıktan sonra, kullanılacak daha farklı ilaçlarla ve uygulanan gıda testlerine dayanan gıda kısıtlamalarıyla düzelebilecektir.

Eozinofilik sindirim kanalı hastalıkları ve gıdalar

Eozinofilik özofajitte deri prik ve yama testlerinin birlikte kullanıldığı bir çalışmada süt,yumurta ve buğday en sık pozitif çıkan gıdalar olarak bulunmuştur (41). Daha sonra bu iki deri testiyle bulunan  gıdaların diyetten uzaklaştırılmasıyla %75’in üzerinde iyileşme saptanmıştır (42). Bazı hastalarda deri yama testinin, eozinofilik sindirim sistemi hastalıklarına neden olan gıda antijenlerini bulmada yararlı olacağını, iki olgularını sunarak bildiren bir çalışmada, olgulardan birinde susam ve sarmısakla pozitiflik saptanmış ve bu iki alerjenin uzaklaştırılması ile hastanın düzeldiği gözlenmiştir (43). Dikkat çekici olan alerjenlerin susam ve sarmısak olmalarıdır. Bunlar süt, buğday, yumurta gibi her gün de yenilen gıdalar değildir, ama sarmısak tansiyon düşürücü özelliği nedeniyle bazı kişilerce her gün tüketilebilmektedir.

Burada gıda kısıtlamalarıyla iyileşen sindirim kanalının eozinofilik hastalığı olan 3 olguyu özetleyeceğim. İlkinde eozinofilik bağırsak tutulumu ve Crohn hastalığı birlikte bulunmaktaymış. Hastada hem deri prik testiyle hem de gıdalara özel IgE araştırmasıyla inek serumu albuminine pozitif yanıt alınmış. Sıkı bir et kısıtlaması yapılmış. Zaman içerisinde yakınmalarında ve kan eozinofil sayılarında azalma olmuş. 12. ayda tamamen yakınmasızmış (44). Aslında ikisi de zor hastalıklardır. Birlikte olunca kim bilir hastayı ne zorlamışlardır. Ama et kısıtlamasıyla alınan sonuç da çok güzel değil mi? Tabii bu hastada sadece eozinofilik sindirim kanalı hastalığı olması bence daha büyük olasılık. Çünkü onun da endoskopik bulguları Crohn hastalığına benzeyebilir.

Eozinofilik ince bağırsak tutulumu yanında karnında eozinofillerden zengin sıvı da toplanmış olan bir hastada, gıdalara özel IgE testi ile bazı gıdalara karşı pozitiflik alınmış. Gıda kısıtlaması uygulanmış ve asidi geçmiş. Daha sonra 16 ay boyunca izlenmiş, yeni asit oluşmamış (45).

Üçüncü hastada ince bağırsak tutulumu varmış. Hastadan, deri prik ve yama testleriyle denenen tüm alerjenlere karşı negatif sonuç alınmış. Bu hastada eozinofillerden açığa çıkan kan ECP değeri kanda çok yüksekmiş. En sık alerjiye neden olan gıdalardan biri inek sütü olduğu için doktorlar da önce inek sütünü yasaklamışlar. Hasta süt kısıtlaması altındayken yakınmaları düzelmiş ve ECP seviyeleri de normale dönmüş (46). Bu durum,“Acaba hastadaki süt alerjisi olarak düşünülen, IgE dışındaki antikorlarla oluşan diğer reaksiyonlara mı bağlıydı?” sorusunu akla getirmektedir.

Öneriler:

Kitabın V. bölümündeki genel öneriler yanında  kişiye özel önerilerden A ve C planlarına uyulması, bu hastaların tedavisine yardımcı olabilir . Ev içi havası alerjenlerini daha etkin bir şekilde uzaklaştırmak için deri prik ve/veya IgE testlerinin  yapılması iyi olur. Bu hastalara D planı uygulanmamalıdır.

Kitap: Artık Hastalığımla Baş Edebiliyorum (Mast Hücrelerinin Gizi), Nobel Tıp Kitabevleri

37. Zhang L, Duan L, Ding S, Lu J, et al. Eosinophilic gastroenteritis: clinical manifestations and morphological characteristics, a retrospective study of 42 patients. Scand J Gastroenterol. 2011;46:1074-80.

38. Ishimura N, Furuta K, Sato S, Ishihara S, Kinoshita Y. Limited role of allergy testing in patients with eosinophilic gastrointestinal disorders. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:1306-13.

39. Sugnanam KK, Collins JT, Smith PK, et al . Dichotomy of food and inhalant allergen sensitization in eosinophilic esophagitis. Allergy. 2007;62:1257-60.

40. Ingle SB1, Hinge Ingle CR. Eosinophilic gastroenteritis: an unusual type of gastroenteritis. World J Gastroenterol. 2013 ;19:5061-6.

41. Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA The use of skin prick tests and patch tests to identify the causative foods in eosinophilic esophagitis.  J. Allergy Clin. Immunol. 2002;109:363–368.

42. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:336-43.

43. Adachi A. Two cases of eosinophilic gastroenteritis whose causative allergens are usefully diagnosed by patch test. Arerugi. 2010 ;59:545-51.

44. Tella R, Gaig P, Lombardero M, et al. Allergic eosinophilic gastroenteritis in a child with Crohn’s disease. J Investig Allergol Clin Immunol. 2004;14:159-61.

45. Pfaffenbach B, Adamek RJ, Bethke B, Stolte M, Wegener M. Eosinophilic gastroenteritis in food allergy. Z Gastroenterol. 1996;34:490-3.

46. Rodríguez Jiménez B, Domínguez Ortega J, González García JM,et al. Eosinophilic gastroenteritis due to allergy to cow’s milk. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:150-2.

Hülya Uzunismail hakkında 210 makale
43 yıl aktif olarak çalışmış, bunun yaklaşık son 25 yılını da, gıda-hastalık ilişkisini bulma uğraşına adamış bir iç hastalıkları ve gastroenteroloji uzmanı olarak derlediğim bilgi ve deneyimlerimi, hem doktorlar hem de hastalar için bir kitapta birleştirerek paylaşmak istedim.