Glutensiz Diyete Yanıtsızlık Nedenleri

Glutensiz Diyete Yanıtsızlık Nedenleri

Glutenle ilişkili hastalıklar olarak bilinen çölyak hastalığı, buğday alerjisi ve çölyak dışı gluten duyarlılığının tedavisi glutensiz diyetle olur. Glutensiz diyette (bk., Kitap, s.91-95), hem glutenli tahılların yerini mısır, pirinç, darı, akdarı, karabuğday (greçka), kinoa (quinoa), tapioca, amaranth ve teff gibi glutensiz tahıllar alır hem de gluten içeren diğer yiyeceklerden uzaklaşılır. Ancak gene de hastalarda yakınmalar devam edebilir. Bu durum çoğunlukla hastanın bilerek veya bilmeden glutenli gıdaları yemesine bağlanır. Aslında geçmeyen veya eklenen yakınmaların altında gıdalarla ilgili daha farklı sorunlar yatabilir. Bu makalede onları ele almak istiyorum.

Gluten nedir?

Genel olarak gluten buğday arpa ve çavdarın proteini olarak bilinir. Oysa gluten buğdayın dört proteininden ikisine verilen addır. Buğday proteinleri prolamin, glutenin, albümin ve globülin olarak ayrılır. Prolaminin diğer adı gliadindir, çölyak hastalığında üzerinde en çok çalışılan ve zararlı olduğu kabul edilen protein budur. Gluten, gliadin ve gluteninden oluşur. Prolaminin çavdardaki ismi secalin, arpadaki ismi hordeindir ve onlar da bu tahılların gluteni olarak kabul edilir. Aslında yulaf da glutenli tahıllar arasında yer alır, onun prolamininin ismi avenindir. Ancak çölyak hastalarının büyük bir çoğunluğu yulafla sorun yaşamadığı için, glutensiz diyette yulaf konusu tartışmalıdır (1).

Glutensiz Ekmek

Glutensiz diyet uygulaması artıyor mu?

Çölyak hastalığının sıklığı uzun yıllardan beri ülkemizde ve batı ülkelerinde %1 olarak bilinir. Son yıllarda Avusturalya’da bu oranın kadınlarda %1.9’a yükseldiği bildirilmektedir (2). Bir grup çölyak hastası bilinenden farklı hastalık tablosu verir (bk., Kitap, s.86-89) ve bu nedenle de tanınamaz. Atipik çölyak hastalığı adı verilen bu hastalıkta sadece boy kısalığı, kansızlık, osteoporoz, kısırlık gibi sindirim sistemi dışı yakınmalar vardır. Ayrıca bir grup çölyak hastasında da yakınma yoktur. Hastalığın bu şekline sessiz çölyak hastalığı denir ve sıklığı yakınmaları olan gruba göre 7 kat daha fazladır. Bu kişiler çoğunlukla halsiz, güçsüz, sık hastalanan, okul ve iş başarısı düşük olan bireylerdir.

Son yıllarda gündeme gelen çölyak dışı gluten duyarlılığının (bk., Kitap, s.97-100) toplumda %3-6 arasında değişen oranlarda bulunduğu hesaplanmaktadır (3). Aslında büyük olasılıkla bu hastalık daha sıktır. Çünkü hastalığa ait belirtilerin sindirim sistemiyle ilgili olanları, toplumda çok yaygın olan irritabl bağırsak sendromu (İBS), dispepsi ve reflünün yakınmalarına benzer. 2014 yılında yazılan bir makalede glutenle ilişkili hastalıkların oranı Amerika’da %10 olarak verilmektedir (3). Şu anda bile her on kişiden birinde gereksinim duyulan glutensiz diyetin, atipik ve sessiz çölyak hastalığı yanında çölyak dışı gluten duyarlılığı konusunda bilinçlenme arttıkça, çok daha fazla hasta tarafından uygulanacağı düşünülebilir.

glutensiz un

Glutensiz un ve ürünlerdeki katkılar

Gluten kıvam verici, yapıştırıcı ve kabarıcı özelliği olan bir maddedir, glutensiz tahılların unlarıyla yapılan ekmekler ve hamur işleri istenildiği gibi kabarmaz ve çabuk dağılır. Bu nedenle glutensiz unlarla hazırlan ekmek ve hamur işlerinde kıvam artırıcı katkılardan yararlanılır (bk., Kitap, s. 226-227).

Kıvam artırıcı katkılar, sadece ekmek, makarna ve hamur işlerinde değil süt ürünlerinden donmuş gıdalara kadar tüm hazır gıdalarda kullanılır. Glutensiz ürünlerdeki kıvam artırıcılar da dahil olmak üzere diğer katkılar, Türk Gıda Kodeksine uygun olarak eklenir ve etiketlenir. Glutensiz hazır ürünlerin içerdiği katkılar ya genel ifade ile “Gıda ve Katkı Maddeleri Yönetmeliğinde yer alan hükümlere uygun olarak eklenmiştir ” şeklinde veya tek tek yazılarak tüketiciye sunulur. Birinci etiketlemeyle o ürünün ne içerdiğini bilmek imkansızdır.

İçeriğinin tek tek belirtildiği etiketlerden, glutensiz ekmek, bisküvi, gofret, makarna gibi hazır ürünlerin bazılarında bir tane bazılarında da çok sayıda kıvam artırıcı katkı kullanıldığı anlaşılmaktadır. Hatta kıvam artırıcı katkıların emülgatör (su ve yağın homojen hale gelmesini sağlayan) özelliği olmasına rağmen, bazı ürünlere emülgatör olan farklı bir katkı da eklenmektedir.  Ayrıca kıvam artırıcı katkılar glutensiz unlarda da bulunmaktadır. Çocuğuna katkılı olduğu için hazır ekmek, bisküvi, kurabiye almayan ve glutensiz unlarla kendi yapan anne belki de onları katkılı un kullandığını bilmeden iç rahatlığıyla  hazırlamaktadır.

Glutensiz ekmek ve hamur işlerinde kıvam artırıcı katkılardan genellikle guar unu (guar gum) tercih edilir. Bir baklanın tohumundan elde edilen bu katkının numarası E412’dir. Guar unu son derece güvenilir bir katkı olarak kabul edilmekte, miktarında sınırlamaya bile gerek duyulmamakta, ilaç yapımında da kullanılmaktadır. Acaba bu katkı bazı insanlara dokunabilir mi? Onlarda istenmeyen reaksiyonlara yol açabilir mi?

Katkılara bağlı istenmeyen reaksiyonlar nelerdir?

Her şeyden önce gıda ve gıda katkısı antijenlerinin farklı kişilerde farklı reaksiyonlar yapabildiğinin unutulmaması gerekir. O nedenle hazır ürünlerde elden geldiğince az katkı, az un çeşidi kullanılmalıdır. Örneğin dört farklı katkı ile hazırlanmış bir ekmeğin veya bisküvinin tek katkı içeren bir diğerine göre istenmeyen reaksiyon yapma riski daha fazladır. Hele buna nohut veya keten tohumu gibi farklı bitkilerin unları eklenmişse risk daha da artar.

Gıda ve katkılarla oluşan istenmeyen reaksiyonların en çok bilineni IgE antikorlarına bağlı alerjilerdir. Ancak yüzyılın başından beri gündeme gelen, IgG antikorlarına bağlı reaksiyonlar da unutulmamalıdır. Hatta bunlara IgG antikorlarına bağlı alerjiler bile denmektedir (4, 5). Kitapta gıda duyarlılığı olarak ele aldığım bu reaksiyonlarda (bk., Kitap, s. 25,26) o gıda veya katkıya karşı IgG antikorları yüksek bulunur. IBS’li hastalarımda guar ununa %42, keten tohumuna %26, nohuta %16, karabuğdaya %16 oranlarında IgG yükseklikleri saptamıştım. O zaman glutensiz olduğu için rahatça yenebileceği düşünülen karabuğdayın da her 6 kişiden birinde duyarlılık yapabildiği ortaya çıkmaktadır.

Glutensiz unlara ve ürünlere eklenen diğer gıdalara karşı da reaksiyonlar

Yukarıdaki karabuğday örneğinde olduğu gibi İBS’li hastalarımda kinoa %23,  darı %10 , mısır %6, oranlarında IgG antikor yüksekliği vermiştir. Bu durumda glutensiz diyete rağmen iyileşmeyen bazı hastalarda, eklenen katkıların yanında kullanılan unlara ait reaksiyonların da rol oynayabileceği akla gelmelidir. Farklı unları deneme yanında en ideal uygulama, glutensiz tahıllar için IgE , IgG ve IgA antikorlarının miktarına bakılarak alerji ve duyarlılık durumları saptandıktan sonra seçimin yapılmasıdır. Şu anda, ancak özel laboratuvarlarda hepsi için IgG ve IgE antikorlarının miktarına bakılmakta, devlet hastanelerinde de gluten ve ekmek mayası için IgA (AGA ve ASCA adlarıyla) antikorları ölçülebilmektedir.

Glutensiz hamur işleri hazırlanırken genellikle yağ, süt veya yoğurt ve yumurtadan da yararlanılır. Eğer hasta glutensiz hamur işleri ile ilgili sorun yaşıyorsa bu yiyeceklerin içerdiği diğer gıdalara karşı alerji veya duyarlılık olasılığı da akla gelmelidir. IBS’li hastalarımda ayçiçeği %42, süt ve ürünleri %45, yumurta %52 oranlarında yükseklik vermiştir. Bu durumda ayçiçeği yağı yerine çok düşük IgG yüksekliği veren zeytinyağı kullanılabilir. Yumurta ve süt ürünleri çıkarılarak denemeler yapılabilir veya gıdalara özel IgE ve IgG testlerinden yararlanılabilir.

Sonuç olarak glutensiz diyette başarılı olamayanların, önce ekmek ve hamur işlerini evde, tek tahıldan elde edilmiş katkısız unlarla yapması ve hem un hem de katkı dokunması olasılığını araştırması gerekmektedir. Örneğin mısır, pirinç, karabuğday unları karışımı ile değil de sadece mısır unu ile başlanabilir, ardından pirinç unu daha sonra da karabuğday unu içeren ekmeklerle devam edilebilir. Aslında bu unların ekmek şekline getirilmesi zordur  ama akıtma şekilleri yapılabilir (bk., Ek Kitap, V. Bölüm, Bazı Tarifler). En önemlisi de hastalarda, gluten içermeyen gıdalar yanında, glutensiz unları ve unlu mamülleri alırken, içerdikleri tek tek ve açık olarak yazılmış olanlara ulaşma bilincinin yerleşmesidir.

Kitap: Artık Hastalığımla Baş Edebiliyorum (Mast hücrelerinin Gizi). Nobel Tıp Kitabevleri

1.de Souza MC, Deschênes ME, Laurencelle S, et al. Pure Oats as Part of the Canadian Gluten-Free Diet in Celiac Disease: The Need to Revisit the Issue. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016:1576360.

2. Walker MM, Ludvigsson JF, Sanders DS. Coeliac disease: review of diagnosis and management. Med J Aust. 2017;207:173-178.

3.Leonard MM, Vasagar B. US perspective on gluten-related diseases. Clin Exp Gastroenterol. 2014;7:25-37.

4. Choung RS, Talley NJ. Food Allergy and Intolerance in IBS. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2006;2(10):756-760.

5. He SH, Zhang HY, Zeng XN, Chen D, Yang PC. Mast Cells and basophils are essential for allergies: mechanisms of allergic inflammation and aproposed procedure for diagnosis. Acta Pharmacol Sin. 2013;34:1270-83.

Görsel Kaynaklar

https://pixabay.com/en/flour-dust-flour-hand-baker-food-1910046/

https://pixabay.com/en/bread-crispy-bake-presentation-2244876/

Hülya Uzunismail hakkında 222 makale

43 yıl aktif olarak çalışmış, bunun yaklaşık son 25 yılını da, gıda-hastalık ilişkisini bulma uğraşına adamış bir iç hastalıkları ve gastroenteroloji uzmanı olarak derlediğim bilgi ve deneyimlerimi, hem doktorlar hem de hastalar için bir kitapta birleştirerek paylaşmak istedim.