Çölyak Hastalığı

glutensiz mısır ekmeği

Gluten, buğday, arpa ve çavdar gibi tahılların içerdiği proteinlerden ikisine verilen ortak addır. Bu proteinlerden biri alkolde çözünen gliadin, diğeri de asetik asitte çözünen glutenindir. Çalışmalar daha çok gliadin ile yapılmıştır ve onun zararlı  olduğu kabul edilmektedir. Çölyak hastalığı,  gluten tarafından tetiklenen, ince bağırsağın otoimmün hastalığıdır. Hastanın bağışıklık sistemi, gıdaların emilmesini sağlayan ince bağırsağın iç yüzünü kaplayan mukoza adı verilen dokuda hasar oluşturmakta ve yapısını bozmaktadır. Su ve besinlerin yeterli emilememesi  sonucu  ishal, zayıflama ve beslenme eksikliğine bağlı çeşitli yakınmalarla seyreden bu hastalık, yüzyıllar boyunca insanları perişan etmiştir. Ancak II. Dünya Savaşı sırasında, bir Alman çocuk doktorunun dikkatli  gözlemiyle hastalığın nedeni ve tedavisi bulunmuştur. Hastalık toplumun %1’inde bulunur ve oluşumunda genetik yatkınlık da önemli rol oynar. Bu nedenle anne, baba, kardeş gibi birinci derecedeki akrabalarında çölyak hastalığı olanlarda sık gözlenir. Ancak, teyze, hala, amca, kuzen, yeğen gibi ikinci derecedeki akrabalarında çölyak hastalığı olanlarda da sık bulunur (aşağıda anlatıldı). Hastalık bazılarında sessiz seyredebilir. Bunlar, çölyak hastalığı tanısı alanların 7 katı kadardır. Sessiz çölyak hastalığı olasılığı, boyları uzun olmayan, kilo alamayan, ergenlikleri gecikmiş,  halsiz, çabuk hastalanan, günde 2-3 kez dışkılayan ve kıvamsız ve kötü kokulu  dışkıları olanlarda daha fazladır.  Kansızlığı ve genç yaşta osteoporozu olanlarda ve çocuğu olmayanlarda da çölyak hastalığı olasılığı akla gelmelidir  bk.,Kitap, s. 86-96).

Çölyak hastalığının tanısında, serolojik testler adı da verilen, kandaki bazı antikorlardan yararlanılır (aşağıda anlatıldı). Ancak kesin tanısı histopatolojik olarak konur. Histopatolojik inceleme dokulardan alınan örneklerin özel bir şekilde hazırlanıp boyanarak mikroskop altında incelenmesi demektir. Çölyak hastalığında örnekler onikioparmak bağırsağının mukozasından, endoskopi sırasında biyopsi pensleriyle alınır.

Hastalığın tedavisi gluten içeren gıdalardan uzaklaşılmasıyla olur ve bu diyetin adına  Glutensiz diyet denir (bk.,Kitap, s. 91-95).

Çölyak hastalığında diğer gıdalara ve katkılara  karşı alerji ve duyarlılık artmıştır. Bunlar arasında, süt ve ürünleri, ekmek ve bira mayası yanında glutensiz ekmek ve ürünlerde çok sık kullanılan kıvam artırıcı katkılar ön sırada yer alır (bk.,Kitap, s. 95-96). Glutensiz diyete tam olarak uyduğu halde sonuç alamayanlar için bu olasılıkla mutlaka akla getirilmelidir.

Kitap: Artık Hastalığımla Baş Edebiliyorum (Mast Hücrelerinin Gizi). Nobel Tıp Kitabevleri

Ek bilgiler (Kitaba ait tamamlayıcı bilgiler)

Çölyak hastalığında, ince bağırsağın mukozasında bulunan, ancak mikroskopla görülebilen, villüs adındaki ince parmaksı çıkıntılar düzleşir veya kaybolur. Bu çıkıntıların üzerlerinde, sindirime yardımcı olan bazı enzimleri salgılayan ve gıdaların, sıvıların emilimini sağlayan hücreler bulunur. Villüsler düzleşince, bu hücrelerin sayısı, emilim alanı ve emilim işlevi azalır.  Hasta dokuda diğer iltihap hücreleri yanında eozinofiller de aşırı olmamak üzere artmıştır. Çoğunlukla ince bağırsağın üst bölümü hastadır veya tüm ince bağırsak da tutulabilir. 

Bazı çölyak hastalarında dalak fonksiyonlarında azalma gözlenebilir. Trombosit denen pıhtılaşmada rol oynayan kan pulcuklarında artma, kırmızı kan kürelerinde şekil değişikliği ve dalak küçülmesi olabilir. Kan değişiklikleri daha çok erişkin çölyak hastalıklarında bulunan bir durumdur ve glutensiz diyetle düzelir.

Daha çok çocuklarda gözlenen, sık olmayan ve çölyak krizi adı verilen bir tabloda, şiddetli ishal vücuttan su ve elektrolit kaybına yol açar hatta bazılarında böbrek yetersizliğine bile neden olabilir. Buna bazen sara nöbeti ve kollarda bacaklarda kuvvet azalması gibi yakınmalar da eklenebilir.

Çölyak hastalığının sıklığı

Amerika Birleşik Devletleri verilerinde, çölyak hastalığının sıklığı 1/113’dür. Avrupa’dan alınan verilerde sıklık 1/90 ile 1/122 arasında değişmektedir. Ülkemize ait çalışmalardan birinde batı ülkelerine göre biraz daha sık (5), çocuklarda yapılmış bir çalışmada ise daha seyrek görüldüğü bildirilmiştir (6).

5. Tatar G., Elsurer R, Simsek H, Balaban YH, Hascelik G, Ozcebe OI, Buyukasik Y, Sokmensuer C. Screening of tissue transglutaminase antibody in healthy blood donors for celiac diseasescreening in the Turkish population.Dig Dis Sci. 2004;49:1479-84.

6. Dalgic B, Sari S, Basturk B, Ensari A, Egritas O, Bukulmez A, Baris Z; Turkish Study Group.Prevalence of celiac disease in healthy Turkish school children.Am J Gastroenterol. 2011;106:1512-7.

İkinci derecedeki akrabalarda çölyak hastalığı sıklığı

Çölyak hastalığı sıklığı, ikinci derecedeki akrabalarda da artmıştır. Bir çalışmada 312 akraba incelenmiş ve ve 63’ünde çölyak hastalığı saptanmıştır. Oran %20.2. Hastalık her 5 akrabadan birinde bulunuyor demektir. Çölyak hastalığı saptanan akrabaların ancak % 28.6’sında tipik hastalık tablosunun olduğu gözlenmiştir. Bir grubunda sessiz çölyak hastalığı bulunmuş, bir grubunda da otoimmun troidit, psöriazis, reflü hastalığı gibi hastalıklar (daha sonra  anlatılacaklar) saptanmıştır (7).

7. Tursi A, Elisei W, Giorgetti GM,et al. Prevalence of celiac disease and symptoms in relatives of patients with celiac disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:567-72.

Yaşlılarda çölyak hastalığı:

Genelde genç yaş hastalığı olarak kabul edilmesine rağmen, son zamanlarda 60 yaş ve üzerinde tanı konan hasta sayısı artmıştır.  1960’larda 60 yaş ve üzerinde yeni tanı konan hastaların oranı, tüm hastaların % 4’ünü oluştururken, günümüzde bu oran % 34’lere yükselmiştir (8).

8. Rashtak S, Murray JA. Celiac disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2009;38:433-46.

Çölyak hastalığı ile nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar

Çölyak hastalığında bazı nörolojik ve psikiyatrik  hastalıklar sık gözlenir. Bunlar arasında ön sırada, gluten ataksisi, periferik nöropati (sinir ucu iltihabı), epilepsi (sara hastalığı), demans (bunama) ve  depresyon sayılabilir (8).  Erken tanı ve erken başlanan glutensiz diyet bazılarının tedavisinde yarar sağlayabilir. Epilepsi (bk., Kitap, s. 186-188) dışında sayılan hastalıklar  nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar başlıklarında anlatıldı.

Çölyak hastalığı tanısında yararlanılan serolojik testler (kan testleri)

Çölyak hastalığının kesin tanısı, ince bağırsaktan alınan doku örneklerinin histopatolojik incelemesinde, tipik değişikliklerin saptanması ile konur. Bunun yanında, IgG ve IgA sınıfı bazı antikorların bakıldığı kan testleri de hastalık konusunda ön bilgi verir. Bu testlere serolojik testler adı verilir.

Antigliadin antikorları (AGA)

Gliadine karşı yükselmiş olan IgA ve IgG antikorlarlarının miktarını ölçen testtir. Uzun yıllardan beri çölyak hastalığı tanısında kullanılan bu test, günümüzde bu  amaçla kullanılan aşağıdaki testlere göre  fazla hassas bulunmadığı için terk edilmeye başlanmıştır. Ancak unutulmaması gereken, çölyak hastalığı tanısında  çok hassas olmamasına rağmen  son yıllarda gündeme gelen çölyak dışı gluten duyarlılığı tanısında bize yol gösterecek tek objektif veri olduğudur.

Anti-Endomysium Antikorları (EMA)

Kas hücrelerini saran endomisiyum adındaki bağ dokusuna karşı oluşmuş IgA ve IgG sınıfı otoantikorların miktarının ölçen testtir. Çölyak hastalığı tanısında hassastır.

Anti-Tissue transglutaminase antikorları (tTGA)

Doku transglutaminazı adı verilen enzime karşı oluşmuş  IgA ve IgG sınıfı otoantikorların miktarının ölçen testtir. tTG2 bağırsak, tTG6 beyin doku transglutaminazıdır. tTG2A çölyak hastalığı tanısında hassas bir testtir. Son yıllarda gluten ve nörolojik hastalıkların ilişkisi araştırılırken tTG6’ya karşı oluşan otoantikorlar çalışılmıştır.

Deamine edilmiş gliadine karşı oluşmuş antikorlar (anti-DGP veya anti dgliadin)

Son yıllarda AGA yerine, gliadinin tTG enzimiyle deamine edilmiş molekülüne karşı oluşmuş antikorların ölçümü yapılmaktadır ve anti deamide gliadin peptid (anti-DGP) veya anti dgliadin kısaltmalarıyla belirtilmektedir. Çölyak hastalığının tanısında bu antikorlarlar AGA’lara göre çok hassastır. Ancak gliadinden farklı bir molekül olduğu için gliadine ve onu içeren glutene karşı oluşmuş antikorlar konusunda bilgi veremez. Bugün pek çok laboratuvarda, AGA terk edilip bu teste geçilmiştir ve IgA ve IgG AGA istendiğinde yerine uygulanmaktadır. Çölyak hastalığı için çok yerinde olan bu uygulama, son yıllarda gündeme gelen “çölyak dışı gluten duyarlılığı″ tanısında, yanlış yere negatif sonuç verir. Çünkü bu hastalığın tek objektif tanı bulgusu IgA veya IgG AGA pozitifliğidir ve %64 hastada (61/I) saptanmaktadır. Çölyak dışı gluten duyarlılığı, içinde nörolojik hastalıkların da bulunduğu pek çok ciddi ve nedeni bilinmeyen hastalığın altında yatmaktadır. Unutulmaması gereken bu hastalığın çölyak hastalığı olmamasına rağmen, glutenli tahılların diyetten uzaklaştırılmasıyla iyileşmesidir.

61/I. Volta U, Tovoli F, Cicola R, et al. Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance).J Clin Gastroenterol. 2012;46:680-5.

Not: Toplumda IgA yetmezliği olan küçük bir grup vardır.  IgA yetmezliği çölyaklılarda daha sık görülür ve yaklaşık hastaların % 2’sinde bulunur. Bu hastalarda yapılan serolojik testlerde  IgA antikorları yükselmez.

Glutensiz diyet ile otoantikorların düşmesi

Glutensiz diyet uygulayanlarda, bir süre sonra AGA IgA ve IgG antikorlarının seviyeleri düşer ve bu durum çok kolay açıklanabilir. Antikorların kanda bulunma süreleri belirlidir.  Glutenli tahıllar yenmeyince, B lenfositleri de glutenin içerisinde bulunan gliadine karşı antikor üretmez ve kanda bulunanlar da zaman içerisinde kaybolur. Ama otoantikorların seviyelerinin düşmesini veya kaybolmasını açıklamak zordur. Çünkü otoantikorların oluştuğu yapılar, yani kas hücrelerinin etrafını saran endomisiyum ve doku proteini olan doku transglutaminazı vücutta yerli yerinde durmaktadır. Bu bulgu çölyaktaki otoantikorlarla gluten arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir ve ancak gıda antijeniyle vücut antijeni arasındaki yapısal benzeşmeyle açıklanabilmektedir.

Zaten neredeyse 40 yıldır otoimmün hastalıkların oluşmasında, bakteri ve virüs antijenleriyle vücut antijenleri arasında benzeşmenin rolü üzerinde durulmaktadır ve bu yüzyılın başından beri de, gıda antijenleriyle vücut antijenlerinin molekül yapılarının benzeşmesi sonucu otoantikorların ve otoimmün hastalıkların oluştuğu söylemi gündeme gelmektedir (16-21).

Gerçekten çölyak hastalığında olduğu gibi diğer otoimmün hastalıkların bir bölümünde de bu tip antijenik benzeşme rol oynuyor olabilir ve gıdaların diyetten uzaklaştırılmasıyla bu hastalıklar baskılanabilir ve hatta iyileşebilir. Bu son cümleyi de Crohn ve ülseratif kolitli çok sayıda hastamda ve lupuslu bir hastamda aldığım sonuçlara dayanarak yazabiliyorum.

16. Vojdani A. Molecular mimicry as a mechanism for food immune reactivities and autoimmunity. Altern Ther Health Med. 2015;21 Suppl 1:34-45.

17. Natter S, Granditsch G, Reichel GL, Baghestanian M, Valent P, Elfman L, et al. IgA cross-reactivity between a nuclear autoantigen and wheat proteins suggests molecular mimicry as a possible pathomechanism in celiac disease. Eur J Immunol. 2001;31(3):918-28.

18. Stefferl A, Schubart A, Storch2 M, Amini A, Mather I, Lassmann H,et al. Butyrophilin, a milk protein, modulates the encephalitogenic T cell response to myelin oligodendrocyte glycoprotein in experimental autoimmune encephalomyelitis. J Immunol. 2000;165(5):2859-65.

19. Guggenmos J, Schubart AS, Ogg S, Andersson M, Olsson T, Mather IH, et al. Antibody cross-reactivity between myelin oligodendrocyte glycoprotein and the milk protein butyrophilinin multiple sclerosis. J Immunol. 2004;172(1):661-8.

20. Vaishnav RA, Liu R, Chapman J, Roberts AM, Ye H, Rebolledo-Mendez JD, et al. Aquaporin 4 molecular mimicry and implications for neuromyelitis optica. J Neuroimmunol. 2013;260(1-2):92-8.

21. Vojdani A, Tarash I. Cross-reaction between gliadin and different food and tissue antigens. Food Nutr Sci. 2013;4(1):20-32.

Çölyak hastalığı ve intestinal lenfoma

Maliğnite, hücrelerin kontrolsüz olarak hızla büyüyüp çoğalmaları sonucu oluşan hastalıklara verilen genel addır.  Bu hücrelere maliğn hücreler denir, yapıları normal hücrelerden farklıdır ve onların görevlerini yapamazlar. Bulundukları ve daha sonra da dağıldıkları (buna metastaz denir) yerlerdeki normal dokuları istila edip onların yapılarını bozar,  işlevsiz hale getirir ve kişinin yaşamını sonlandırırlar. Maliğnitelerin bir grubu kanserlerdir.

Kanserler bulundukları organa göre adlandırılır. Karaciğer kanseri, prostat kanseri, kolon kanseri, akciğer kanseri gibi. Bir grubu ise lenfomalardır. Lenfomaların en sık görülen şekli, lenf düğümlerinin hastalığı olan Hodgkin lenfoma ve Hodgkin dışı lenfomalardır. Ayrıca sadece sindirim kanalının içini örten mukozada da lenfoma olabilir. Buna intestinal lenfoma (bağırsak lenfoması) denir. Çölyak hastalığında intestinal lenfoma riski artmıştır. Genellikle hastalık yaşı 20-40’a ulaştığında ortaya çıkarlar.  Bu hastalardaki lenfomalar  T lenfositlerinden  kaynaklanırlar. Hastalığa bu nedenle “enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATL)” denir. Yeni yapılmış bir metaanalizde çölyak hastalığında lenfoma ve diğer kanserlerden ölen hastaları bildiren 17 çalışma incelenmiştir. Diğer kanserler için risk artışı bulunmazken, Hodgkin dışı lenfomalar için artmış risk bulunmuştur (29). Kitaplarımızdan aldığım bir bilgiye göre, sıkı yapılan glutensiz diyet uygulaması ile tüm maliğniteler için riski azalmaktadır.

EATL için yapılmış bir çalışmada sıkı uygulanan glutensiz diyetin, bu hastalığın oluşumunu da önlediği saptanmıştır (30) .

29.Tio M, Cox MR, Eslick GD. Meta-analysis: coeliac disease and the risk of all-cause mortality, any malignancy and lymphoidmalignancy. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:540-51.

30. Silano M, Volta U, Vincenzi AD, Dessì M, et al. Effect of a gluten-free diet on the risk of enteropathy-associated T-cell lymphoma in celiac disease. Dig Dis Sci. 2008;53:972-6.

 

Hülya Uzunismail hakkında 222 makale

43 yıl aktif olarak çalışmış, bunun yaklaşık son 25 yılını da, gıda-hastalık ilişkisini bulma uğraşına adamış bir iç hastalıkları ve gastroenteroloji uzmanı olarak derlediğim bilgi ve deneyimlerimi, hem doktorlar hem de hastalar için bir kitapta birleştirerek paylaşmak istedim.